RICHIESTA CONTATTO

Cognome richiedente *
Nome richiedente *
Codice fiscale richiedente *
Seleziona il distretto di appartenenza *
Email richiedente *
Telefono richiedente *
Tipo ricetta
Numero Ricetta
Ricetta (file .pdf o immagine)
Rimuovi
Scegli file Cambia
Nota
DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy  e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.
AUTORIZZAZIONE TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Il sottoscritto autorizza il personale Ulss 3 se lo riterrà necessario, ad esaminare ed estrarre copia della documentazione sanitaria che lo riguarda, conservata presso strutture pubbliche. Inoltre autorizza l’inserimento dei dati personali e di quelli riguardanti le proprie condizioni di salute, emersi nel corso della presente visita, in una cartella clinica medico - legale, che potrà essere esaminata dal personale autorizzato, vincolato dall’obbligo del segreto d’ufficio, a seguito di qualsiasi richiesta di benefici presentata a strutture del servizio sanitario nazionale.
 
ISTRUZIONI PER L’USO
Compilare i campi obbligatori contrassegnati da un asterisco (*)  e inviare la richiesta cliccando sul pulsante “Conferma”. Se l'operazione andrà a buon fine, apparira' un messaggio a video con l'indicazione del codice della richiesta che sarà comunque trasmessa anche via mail all'indirizzo indicato.
La richiesta sarà evasa prima possibile dai nostri operatori del CUP del distretto indicato, con sms e email entro 1-2 giorni lavorativi.
Utilizzare il campo “Note” per eventuali informazioni utili per gli operatori.
Allegare la ricetta (in formato pdf, jpg o altro) per rendere più veloce l’operazione e ricevere direttamente la prenotazione della prima disponibilità della prestazione/priorità, salvo eventuali informazioni indicate nel campo “Note”.

Qualora sia già stata utilizzata un'altra modalità di richiesta, per esempio messaggio in segreteria telefonica, si prega di non inviare questo modulo per non creare disservizi all'intero sistema