Servizio Prelievi a domicilio per pazienti non deambulanti e non trasportabili

Per la prenotazione di prelievi domiciliari legati a visite specialistiche e/o terapie specifiche (oncologiche, diabetologiche, ecc.) si prega di indicare la data in cui è necessario eseguire l'esame nelle note.
Qualora non sia fornita nessuna indicazione l'appuntamento verrà fissato nella prima data disponibile.

Cognome *
Nome *
Codice fiscale *
Data di nascita *
Indirizzo *
Comune di residenza *
Tipo ricetta *
Richiesta effettuata da *
Numero Ricetta *
Ricetta *
Rimuovi
Scegli file Cambia
Numero di cellulare per contatto *
Email
Note
Cognome Caregiver
Nome Caregiver
DICHIARAZIONE RICHIESTA DI PRELIEVO
Dichiaro che la richiesta di prelievo è a favore di un utente non deambulante e non trasportabile
DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy  e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.