RICHIESTA DI VISITA SPORTIVA AGONISTICA

da compilarsi da parte dell'atleta o, in caso di minore, da chi ne esercita la patria potestà
Cognome richiedente *
Nome richiedente *
Codice fiscale richiedente *
Data di nascita richiedente *
Residenza richiedente *
Email richiedente *
Telefono richiedente *
Sport per il quale si richiede la visita agonistica *
Società sportiva di appartenenza
Tipo di richiesta *
Specificare data di scadenza del certificato precedente
Specificare sede dove è stato eseguito
Sede aziendale preferita per eseguire la visita *
ISTRUZIONI PER L'USO
Compilare i campi obbiigatori contrassegnato da un asterisco (*) e inviare la richiesta cliccando sul pulsante "Invia la Richiesta". Se l'operazione andrà a buon fine, apparirà un messaggio a video con l'indicazione del codice della richiesta che sarà comunque trasmessa anche via mail all'indirizzo specificato. La invitiamo pertanto a controllare il suo indirizzo di posta elettronica (compresa la cartella SPAM) 
Il giorno della visita è obbligatorio, presentarsi con la richiesta di visita agonistica firmata dal Presidente della società sportiva di appartenenza. Senza tale documento non verrà effettuata la visita. Solo gli atleti maggiorenni che praticano sport in modo individuale (non sono cioè iscritti ad alcuna società sportiva), potranno accedere alla visita mediante autodichiarazione. Tutta la modulistica necessaria per la visita agonistica è scaricabile al seguente link https://www.aulss3.veneto.it/Medicina-dello-Sport
DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy  e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.