Scelta del Medico di Medicina Generale in deroga alla Residenza

Il/la sottoscritto/a :
Cognome richiedente *
Nome richiedente *
Data di nascita richiedente *
Luogo di nascita *
Residenza richiedente *
Comune di residenza *
Domicilio ( se diverso dalla residenza )
Codice fiscale richiedente *
Email richiedente *
Telefono richiedente *
Documento di riconoscimento richiedente *
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ulteriori eventuali allegati
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A norma di  quanto previsto dall’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale, chiede di poter usufruire, in deroga alla residenza, per sé e per i propri familiari:
Dati dei familiari minorenni
Cognome e NomeData di nascitaCodice Fiscale
dell’assistenza del medico di fiducia: 
Dott./Dott.ssa *
iscritto nell’elenco dei medici convenzionati per il Comune di:
Comune del medico *
scelta
Accettazione disponibilità del medico, se in suo possesso:
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altrimenti, sarà cura dell'ufficio Anargrafe Sanitaria del Distretto, verificare la disponibilità ad accoglierla fra gli assistititi  da parte del medico stesso, che è prevista solo nei seguenti casi:
- prosecuzione rapporto fiduciario
- ragioni di vicinanza o di migliore viabilità rispetto all'ambulatorio
- gravi ed obiettive circostanze che ostacolino la normale erogazione dell'assistenza (specificare)
- presenza di gravi e particolari patologie

purchè ci siano posti disponibili.
N.B. In caso di scelta del medico di medicina generale (assistenza primaria) di altra Azienda ULSS, l’autorizzazione è subordinata ad analogo parere favorevole espresso dall’Azienda d’iscrizione del medico prescelto.
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