Richiesta di mantenimento dell'assistenza pediatrica per gli ultraquattordicenni

Il/la sottoscritto/a :
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CHIEDE
Per il/la proprio/a figlio/a :
Dati dei figli
Cognome e nomeData di nascitaCodice fiscale
 Di poter mantenere l’assistenza pediatrica prestata dal:
Pediatra ( Dott./Dott.ssa ) *
scelta
Documento di accettazione del pediatra, se in suo possesso:
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altrimenti, sarà cura dell'ufficio Anargrafe Sanitaria del Distretto, verificare la previa accettazione del mantenimento dell'assistenza pediatrica da parte del medico stesso, che è prevista solo nei seguenti casi:
- Patologia grave, cronica e persistente
- Immaturità psico - fisica
- Situazioni psico-sociali causa di rischi o problematiche fisiche gravi
- Fratelli/sorelle in carico al pediatra

 
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