Domanda di assistenza sanitaria per temporaneo rientro in Italia iscritti AIRE

(art. 19 L. 833/78 – art. 2 D.M. Sanità 1.2.1996) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445)
Il sottoscritto / a
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consapevole di incorrere, in caso di dichiarazione non veritiera, nelle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e nella decadenza dai benefici eventualmente ottenuti, sotto la propria personale responsabilità
 
DICHIARA

 
di essere iscritto all’ A.I.R.E. del Comune di *
di essere rientrato temporaneamente in Italia al seguente domicilio:
Comune *
Prov. *
in (via, Piazza ... *
assieme ai seguenti familiari iscritti negli elenchi AIRE del Comune di cui sopra:
Nome e cognomeData di nascitaCodice fiscale
di essere titolare di pensione italiana corrisposta da
e inoltre dichiara: *
di avere già fruito nell’anno in corso di n° giorni
se nessuno indicare 0
n° giorni di assistenza *
presso Azienda Sanitaria
periodo di permanenza dal
al