ATTO DI NOTORIETA' TEMPORANEO DOMICILIO

Cognome richiedente *
Nome richiedente *
Codice fiscale richiedente *
Data di nascita richiedente *
Residenza richiedente *
stato di residenza *
Cittadinanza *
Telefono richiedente *
Email richiedente *
Documento di riconoscimento richiedente *
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ulteriori eventuali allegati
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consapevole di incorrere, in caso di dichiarazione falsa, nelle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e nelle decadenza dei benefici eventualmente ottenuti, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
di dimorare temporaneamente:
Comune *
In (via, piazza...) *
N° *
Presso *
assieme ai seguenti familiari
Familiari
CognomeNomeGrado di parentelaCodice Fiscale
Per motivi di *
Nome Scuola/Università *
Tipo dipendente *
Nome ditta *
Contratto di lavoro fino al
N° iscrizione alla camera di commercio
Posizione INPS/INAIL n°
altro ordine/albo
Certificato medico *
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Per il periodo oltre 3 mesi - massimo 12 mesi:
Dal *
Al *
Se prima iscrizione, o rinnovo dopo 30 giorni, è indispensabile inserire la revoca del medico da richiedere al Distretto Anagrafe di residenza (per chi ha residenza e medico fuori Regione Veneto)
allegato revoca
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Di essere a conoscenza che l'iscrizione al Servizio sanitario nazionale presso l' Aulss 3 Serenissima verrà comunicata all'Ulss di residenza, al Comune di residenza ed al Comune di temporanea dimora
CHIEDE
l'iscrizione temporanea come assistito non residente
 
per sé stesso o per i familiari a carico
medico 1 *
medico 2
per i suoi FIGLI minori di 14 anni
Pediatra di Libera Scelta 1
Pediatra di Libera Scelta 2
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di domicilio e il rientro anticipato presso il proprio Comune di residenza. Si ricorda che l'iscrizione temporanea cessa autonomamente al momento indicato come data di scadenza e può essere rinnovata previa presentazione di una nuova domanda comprovante la permanenza dei requisiti richiesti.


 
DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy  e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.