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allegato revoca medico, se precedentemente domiciliato presso altra AULSS
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Chiede di SCEGLIERE per sé stesso
NEL CASO IN CUI IL MEDICO DA LEI SCELTO APPARTENGA ALLO STESSO GRUPPO ASSOCIATIVO, DOVRA’ ALLEGARE L'ACCETTAZIONE DEL MEDICO SCELTO.
allegato accettazione medico
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Medico 1
oppure, nel caso in cui il medico scelto non abbia posti disponibili,
Medico 2
oppure, nel caso in cui il medico scelto non abbia posti disponibili,
Medico 3
Chiede di scegliere per i suoi FIGLI MINORENNI
Cognome e nome
Codice fiscale
Nato / a il
NEL CASO IN CUI IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE DA LEI SCELTO APPARTENGA ALLO STESSO GRUPPO ASSOCIATIVO, DOVRA’ ALLEGARE L'ACCETTAZIONE DEL MEDICO SCELTO.
allegato accettazione medico
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Pediatra di Libera Scelta o Medico di Medicina Generale
oppure nel caso il pediatra di libera scelta o il medico di base
non abbia posti disponibili,
Pediatra di Libera Scelta o Medico di Medicina Generale
oppure nel caso il pediatra di libera scelta o il medico di base
non abbia posti disponibili,
Pediatra di Libera Scelta o Medico di Medicina Generale
Nel caso in cui il medico prescelto sia già il curante di un familiare convivente, indicare nome, cognome, data di nascita, codice fiscale ai fini del ricongiungimento familiare.
Medico di famigliare o convivente
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