RICHIESTA DI ASSEGNAZIONE / CAMBIO MEDICO ASSISTITI

Il/la  sottoscritto/a
Cognome richiedente *
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Codice fiscale richiedente *
Data di nascita richiedente *
Residenza richiedente *
Comune / distretto di competenza *
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ulteriori eventuali allegati
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Consapevole che ai sensi dell'art. 76 del DPR 445/2000 il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penali e delle leggi speciali in materia.
allegato revoca medico, se precedentemente domiciliato presso altra AULSS
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Chiede di SCEGLIERE per sé stesso
NEL CASO IN CUI IL MEDICO DA LEI SCELTO APPARTENGA ALLO STESSO GRUPPO ASSOCIATIVO, DOVRA’ ALLEGARE L'ACCETTAZIONE DEL MEDICO SCELTO.
allegato accettazione medico
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Medico 1
oppure, nel caso in cui il medico scelto non abbia posti disponibili,
Medico 2
oppure, nel caso in cui il medico scelto non abbia posti disponibili,
Medico 3
Chiede di scegliere per i suoi FIGLI MINORENNI
Cognome e nomeCodice fiscaleNato / a il
NEL CASO IN CUI IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE DA LEI SCELTO APPARTENGA ALLO STESSO GRUPPO ASSOCIATIVO, DOVRA’ ALLEGARE L'ACCETTAZIONE DEL MEDICO SCELTO.
allegato accettazione medico
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Pediatra di Libera Scelta o Medico di Medicina Generale
oppure nel caso il pediatra di libera scelta o il medico di base non abbia posti disponibili,
Pediatra di Libera Scelta o Medico di Medicina Generale
oppure nel caso il pediatra di libera scelta o il medico di base non abbia posti disponibili,
Pediatra di Libera Scelta o Medico di Medicina Generale
Nel caso in cui il medico prescelto sia già il curante di un familiare convivente, indicare nome, cognome, data di nascita, codice fiscale ai fini del ricongiungimento familiare.
Medico di famigliare o convivente
Nome medico *
Nome e Cognome *
Data di nascita *
Codice fiscale *