Scheda di prenotazione per Tomoscintigrafia Globale Corporea PET/CT

IL PAZIENTE VERRÀ RICONTATTATO TELEFONICAMENTE PER LA DATA E L'ORA DELL'APPUNTAMENTO.

Compilare i seguenti campi con i dati del paziente (obbligatori quelli con l'asterisco):

PET/CT *

PET TOTAL BODY ¹⁸F-FDG

PET CEREBRALE ¹⁸F - FDG

PET TOTAL BODY ¹⁸F - Colina

Cognome *

Nome *

Data di nascita *

Peso (in kg) *

Altezza (in cm) *

Sesso *

Femmina

Maschio

Indirizzo *

Provincia *

Comune *

Telefono (abitazione/cellulare) *

Codice fiscale *

Dati Anamnestici *

Quesito Clinico *

Note

Ha già eseguito esami PET?

Se SÌ, data ultimo esame

Ha già eseguito esami TAC?

Se SÌ, data ultimo esame

Ha già eseguito esami RM?

Se SÌ, data ultimo esame

Ha eseguito chemioterapia?

Se SÌ, data ultimo ciclo *

Ha eseguito radioterapia?

Se SÌ, data ultimo ciclo *

È diabetico/intollerante ai carboidrati?

Soffre di claustrofobia?

Compilare i seguenti campi con i dati del Medico richiedente l'esame:

Medico *

Telefono Medico *

Email Medico *

NOTA BENE: È IMPORTANTE CHE IL GIORNO DELL'ESAME IL PAZIENTE PORTI CON SE' TUTTA LA DOCUMENTAZIONE

Ai sensi della legge n. 196/03, acquisite le informazioni di cui all'art. 13, esprimo il mio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e ai correlati trattamenti ai soggetti che svolgono le attività indicate nella stessa informativa (Informativa sulla Privacy).
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