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Modulistica

Ufficio Esteri

 

Ufficio relazioni con il pubblico

E' possibile compilare il modulo di segnalazione accedendo alla sezione Ufficio Relazioni con il Pubblico

Regolamento in materia di diritto di accesso

modulo  di richiesta di copia della cartella clinica :   Ospedale di Mestre  -   Ospedale di Venezia
 

Regolamento frequenza volontaria

regolamento - - all. 1) - all. 2) - all. 3) - all. 4)


domanda di rimborso ticket:  modulo da stampare, compilare, sottoscrivere e inviare o consegnare direttamente all'indirizzo indicato nello stesso
 

Esenzione ticket reddito

Informazioni sull'esenzione dal ticket per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e laboratorio per motivi anagrafici e socio economici. (Portale Sanità Regione del Veneto)
Modelli di autocertificazione (Portale Sanità Regione del Veneto)
 
Ospedale dell'Angelo: check up completo a pagamento in giornata : modulo di prenotazione

trasporti sanitari secondari: moduli di richiesta/autorizzazione - regolamento - note da leggere attentamente
SVAMA
Scheda di valutazione per accesso a Centro Servizi per Anziani non Autosufficienti e per Impegnative di Cure Domiciliari (ICDa e ICDm)
 scheda SVAMAscheda di valutazione multidimensionale dell'anziano con istruzioni (revisione 2012)
 
Impegnativa Cure Domiciliari
E’ un contributo erogato per l’assistenza delle persone non autosufficienti al proprio domicilio. Serve ad acquistare direttamente prestazioni di supporto e assistenza nella vita quotidiana, ad integrazione delle attività di assistenza domiciliare dell’ULSS
 
 
 Sezione aggiornata il 3 settembre 2013
PMA Procreazione Medicalmente Assistita: modulo di richiesta/autorizzazione alle prestazioni di PMA presso strutture pubbliche e private nel Veneto o in altre Regioni Italiane - da presentare alla segreteria del Consultorio Familiare distrettuale di appartenenza
biblioteca di San Marco regolamento e moduli
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ospedale dell'Angelo Mestre - ospedale SS. Giovanni e Paolo Venezia:

U.O. Gastroenterologia:
- COLONSCOPIA: informativa preparazione all'esame
- GASTROSCOPIA (EGDS): informativa
- ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA: Informativa
- GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG): Informativa
- UREA BREATH TEST (UBT) (test del respiro per la ricerca dell'infezione da helicobacter pylori nello stomaco) modulo : da leggere e compilare in tutte le sue parti
- H2 BREATH TEST (test del respiro per ricerca di intolleranze: lattosio, lattulosio, glucosio, saccarosio, fruttosio, D-xilosio)  modulo istruzioni per l'esecuzione del test: da riportare firmato il giorno dell'esame

unità Neuroradiologia - unità Radiologia:
- TAC (Tomografia assiale computeriata): consenso TAC con obbligatoria: premedicazione consigliata pazienti allergici: scheda per medico curante, scheda per medico richiedente
- risonanza magnetica: consenso RM, consenso RM con mezzo di contrasto con obbligatoria: premedicazione consigliata pazienti allergici: scheda per medico curante, scheda per medico richiedente
- preparazione all'indagine RX addome diretto - urografia: modelloautorizzazione e consenso
- modulistica per esecuzione di procedure bioptiche
- clisma opaco: modello preparazione per clisma opaco a doppio contrasto
- ecografia: scheda promemoria appuntamento e preparazione all'indagine ecografica
consenso informato per l'alleanza terapeutica angiografia digitale con cateterismo arterioso
 
unità Dermatologia
prove allergiche: istruzioni generali (patch test - prick test)

unità Laboratorio Analisi
Informazioni per la corretta preparazione agli esami: Schede utente
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ospedale dell'Angelo:

U.O. Ostetricia e Ginecologia
indicazioni per: prelievo villi coriali e amniocentesi   
indicazioni per: ambulatorio di patologia cervicale vaginale/vulvare  indicazioni per: isteroscopia diagnostica

U.O. Oculistica
prestazioni : moduli informativa e consenso

U.O. Pneumologia
- Broncoscopia : istruzioni - consenso informato
-Test alla metacolina: istruzioni - consenso informato
- Il test da sforzo cardio- respiratorio: istruzioni - consenso informato
-Test del cammino in 6  minuti: istruzioni - consenso informato
-Tests allergici cutanei: istruzioni - consenso informato
-Ecografia transesofagea (EUS): istruzioni  -  consenso informato
-Ecografia transbronchiale (EBUS): istruzioni  -  consenso informato

U.O. di Malattie Endocrine, del Ricambio e della Nutrizione
- Istruzioni per programma di cura online per presidi (Webcare)
-
Istruzioni per piano terapeutico semestrale per farmaci incretinici o inibitori della DPP4
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Istruzioni per visita diabetologica per rinnovo della patente di guida
 
regolamento di polizia mortuaria - Ospedale dell'Angelo  
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Servizio di Medicina legale :
Certificazioni medico legali di 1° livello
Informativa e consenso ai sensi del codice della privacy
Domanda per astensione anticipata dal lavoro per gravi complicanze della gestazione
Commissione medico locale patenti Venezia: procedure e moduli da scaricare
 
Servizio igiene alimenti e nutrizione:
Tariffe prestazioni
Modulo per pareri di consulenza

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moduli da scaricare, compilare e consegnare al Distretto di competenza oppure collegarsi a Sportello Amministrativo Distrettuale On Line

modulo 7RQ per autocertificazione situazione reddituale e fiscale del nucleo familiare per riduzione quota fissa per ricetta specialistica ambulatoriale  -  nota informativa
certificati esenzione ticket : 

Modelli di autocertificazione (Portale Sanità Regione del Veneto)
domanda di rimborso spese viaggio per emodialisi ambulatoriale
domanda di rimborso per spese sostenute per prestazioni di medicina turistica
domanda autorizzazione cure climatiche - soggiorni terapeutici e cure termali LR 25 del 2004
provvidenze a favore di trapiantati d’organo e midollo osseo e dei donatori d’organo da vivente (DGR n. 631 del 07.03.06)
richiesta esenzione a favore delle persone donatrici di sangue, di midollo osseo e di organo tra viventi (Legge regionale n. 11 del 28/06/2007) - istruzioni


distretti anagrafe sanitaria - modelli in uso
dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà
dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (non residenti)
dichiarazione sostitutiva della certificazione
dichiarazione sostitutiva della certificazione per nascita del figlio
domanda di rimborso spese per prestazione sanitaria ricevuta negli stati dell'Unione Europea
domanda al Comitato Aziendale per la scelta del Medico di Medicina Generale (scelta in deroga)
domanda al Comitato Aziendale per la scelta del Pediatra (scelta in deroga)

u.o. rapporti in convenzione:
disponibilità  turni vacanti pubblicati dal  comitato consultivo zonale provincia di Venezia
domanda  per inclusione graduatoria medici specialisti ambulatoriali ed altre professionalità
 
 
 
Ultimo aggiornamento: 13/06/2022